Δευτέρα, 20 Μαΐου 2019
EKABNews
Αντιμετώπιση
Πολυτραυματία στον τόπο του ατυχήματος και στα Τ.Ε.Π. (ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ABCDE)
Μέρος Τρίτο
diasostesrodou.blogspot.com
ΣΥΣΤΗΜΑ
ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ABCDE
Επιμέλεια
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου
Η αρχική
εκτίµηση (primary survey) όπως και η αντιµετώπιση γίνεται σύµφωνα µε το
μνηµοτεχνικό ABCDE.
Α
= Airway (Αεραγωγός και έλεγχος αυχενικής μοίρας)
Β
= Breathing (Αναπνοή)
C
= Circulation (Κυκλοφορικό και έλεγχος αιµορραγίας)
D = Disability or
neurologic status (Νευρολογική κατάσταση)
Ε
= Exposure and Environment (Αφαίρεση ενδυµάτων και έλεγχος θερµοκρασίας)
(Τούμπουρας,
Σμπαρούνης, 1990).
ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ ΚΑΙ
ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΜΣΣ
Η
εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού, η απελευθέρωση του και σε κάθε περίπτωση
αμφιβολίας ή κινδύνου η εξασφάλιση του αποτελούν το πρώτο βήμα της εκτίμησης
και αναζωογόνησης του τραυματία.
Ελέγχουμε
για σημεία απόφραξης από ξένα σώματα, εμέσματα, αίμα στο στόμα και τον φάρυγγα,
για κατάγματα προσώπου,
κάτω
γνάθου, τραχείας και λάρυγγα που αποφράσσουν τον αεραγωγό.
Σηµεία τα
οποία δηλώνουν απόφραξη είναι:
•
Ροχαλητό ή γογγυσµός
•
Συριγµός ή παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι
•
Διέγερση (υποξυγοναιµία)
Απαραιτήτως
όλοι οι χειρισμοί που γίνονται για την απελευθέρωση του αεραγωγού πρέπει να
γίνονται με τρόπο που να προστατεύεται η ΑΜΣΣ (Αυχενική Μοίρα Σπονδυλικής
Στήλης) (Πάνου, 1994).
Η
βατότητα αρχικά μπορεί να εξασφαλιστεί και να διατηρηθεί με την τοποθέτηση ρινο
/στοματο-φαρυγγικού αεραγωγού. Οι διάφοροι αεραγωγοί (στοµατοτραχειακοί,
ρινοτραχειακοί) μπορεί να βοηθήσουν αλλά δεν γίνονται πάντα ανεκτοί από τον ασθενή
και είναι δυνατόν να αποτελέσουν αιτία εμέτου.
Σε
περίπτωση οποιασδήποτε αμφιβολίας για την εξασφάλιση του αεραγωγού και την
δυνατότητα αυτόματου αερισμού από τον ίδιο τον τραυματία θα πρέπει να
εξασφαλίζεται οριστικά ο αεραγωγός με λαρυγγική μάσκα, τραχειοσωλήνα ή
επεμβατικά δια της ίδιας της τραχείας με κρικοθυρεοτομή (Θεοδώρου, 1984).
Η
ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ και της υπόλοιπης Σπονδυλικής στήλης αποσκοπεί στην
προστασία του νωτιαίου μυελού από πιθανή κάκωση του λόγω υπάρχουσας αδιάγνωστης
ασταθούς κακώσεως της ΣΣ.
Ο
ασθενής τοποθετείται σε ειδικό σκληρό φορείο και για την ακινητοποίηση της
κεφαλής και της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης χρησιµοποιείται ειδικό
αυχενικό κολάρο.
Η
αυχενική μοίρα είναι δυνατόν, επίσης, να ακινητοποιηθεί κυλώντας τον τραυµατία
πάνω στην ειδική σανίδα/φορείο μεταφοράς (Μπαλτόπουλος, 2001).
Εάν
ο τραυµατίας φορούσε κράνος τη στιγµή του τραυµατισµού του, το προσωπικό
φροντίδας υγείας αφαιρεί το κράνος στον τόπο του δυστυχήµατος, μετακινώντας το
πάνω από τη μύτη και τα αυτιά του τραυµατία, ενώ η κεφαλή και ο τράχηλος
διατηρούνται ακινητοποιηµένα σε ουδέτερη θέση. Για την αφαίρεση του κράνους
απαιτούνται δύο τουλάχιστον άτοµα. Η
αφαίρεσή του µε λάθος τρόπο μπορεί να προκαλέσει τραυµατισµό του νωτιαίου
μυελού ή επιδείνωση του ήδη υπάρχοντος τραυµατισµού.
Το
πρόβλημα που πολλές φορές ανακύπτει είναι ότι ακινητοποίηση της αυχενικής
μοίρας της σπονδυλικής στήλης αυξάνει
τον κίνδυνο απόφραξης του αεραγωγού.
Συγχρόνως από
τις υπάρχουσες τυχαιοποιημένες μελέτες η επίδραση της ακινητοποίησης της
σπονδυλικής στήλης παραμένει αβέβαιη ως προς την προστασία της σπονδυλικής
στήλης, την νευρολογική βλάβη και την θνητότητα (Κόκκινος, Σικαλιάς, 2006).
ΑΝΑΠΝΟΗ
Ο τρόπος που αναπνέει ο τραυματίας είναι
ενδεικτικός του είδους των κακώσεων, της εντόπισης τους, της βαρύτητας αλλά και
της γενικότερης κατάστασης του τραυματία. Η ύπαρξη αναπνοής, η συχνότητα, το
εύρος της αλλά και ο τύπος της πρέπει να αξιολογούνται.
Απουσία
αναπνοής μπορεί να σημαίνει καρδιακή ανακοπή ή βαριά κάκωση του εγκεφάλου,
μικρές συχνές επιπόλαιες αναπνοές συχνά παρατηρούνται σε κακώσεις θώρακα με
έντονο πόνο, βραδύπνοια μπορεί να είναι απώτερη ενδοκράνιας παθολογίας ή χρήσης
ουσιών, ταχύπνοια μπορεί να υπάρχει
λόγω πόνου, απώλειας αίματος ή κατάστασης πανικού ενώ gusping είναι
ένδειξη προθανάτιας κατάστασης (West, Trunkey, 1979).
Η
χορήγηση οξυγόνου µε μάσκα αποτελεί την πιο απλή ενέργεια και πρέπει να
αποτελεί πράξη ρουτίνας. Όταν η αναπνοή είναι ανεπαρκής ή όταν κινδυνεύει ο
αεραγωγός η στοµατοτραχειακή διασωλήνωση και η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
αποτελεί την αντιµετώπιση εκλογής.
Επείγουσα
διασωλήνωση απαιτείται στους τραυματίες όταν έχουμε:
•
Απόφραξη αεραγωγού
•
Υποαερισμό
•
Υποξυγοναιμία παρά την χορήγηση οξυγόνου
•
Μειωμένο επίπεδο συνείδησης GCS < 8
•
Καρδιακή ανακοπή
•
Σοβαρό αιμορραγικό shock
•
Κρανιοπροσωπικές κακώσεις
• Πολλαπλά τραύµατα
• Κατάσταση shock (Primary Trauma Care Manual, 2000).
Η
διασωλήνωση πρέπει να γίνεται μετά από χορήγηση καταστολής µε τον ασθενή σε
συνθήκες γενικής αναισθησίας. Εναλλακτικές μορφές όπως η λαρυγγική μάσκα και
οισοφάγειος σωλήνας μπορεί να φανούν χρήσιµα σε καταστάσεις δύσκολης
διασωλήνωσης (17ο Βορειοελλαδικό Ιατρικό Συνέδριο Θεσσαλονίκης, 2002).
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ
ΣΥΣΤΗΜΑ
Ο
έλεγχος της κυκλοφορίας γίνεται με την ψηλάφηση του περιφερικού σφυγμού. Η
ψηλάφηση του σφυγμού μας δίνει πληροφορίες για την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία.
Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι
χρήσιμη και περιλαμβάνεται σε πολλές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας του
τραυματία, αλλά σε συνθήκες ασθενοφόρου δεν είναι πάντα εφικτή (Mullins, 2000).
Όλοι
οι τραυµατίες θεωρούνται ότι έχουν σηµαντική απώλεια αίµατος. Το αιµορραγικό
shock είναι η συχνότερη αιτία θνητότητας τις πρώτες ώρες μετά τον τραυµατισµό.
Η βελτίωση της κυκλοφορίας και η επαρκής παροχή οξυγόνου στους ιστούς αποτελεί
τον στόχο στην αντιµετώπιση του τραυµατία.
Η
διάγνωση της αιµορραγίας είναι κλινική, σηµεία όπως υπόταση, ταχυκαρδία,
ταχύπνοια, υποθερµία, ωχρότητα, ψυχρά άκρα, ελάττωση τριχοειδικής επαναπλήρωσης
και ελάττωση διούρησης μπορεί να σηµαίνουν σηµαντική απώλεια αίµατος.
Άλλες
μορφές shock (καρδιογενές, νευρογενές) είναι δυνατόν να υπάρχουν σε τραυµατίες
(κάκωση μυοκαρδίου), αλλά δεν είναι συχνές (Cudmore, 1996).
Η
τοποθέτηση φλεβικής γραμμής σε προνοσοκομειακό επίπεδο είναι επιθυμητή ακόμη
και σε επίπεδο απλού ασθενοφόρου, θεωρείται απαραίτητη για την σταθεροποίηση
των ζωτικών λειτουργιών και είναι από τις πρώτες παρεμβάσεις που κάνουμε στον
ασθενή με την άφιξη στον τόπο του ατυχήματος, δεν πρέπει όμως να παρατείνει το
χρόνο μεταφοράς του τραυματία στο νοσοκομείο (Sweeney, 1999).
Προτιµούµε
τα κρυσταλλοειδή διαλύµατα (φυσιολογικός ορός και γαλακτικό Ringer), ενώ
αντενδείκνυνται το διαλύµατα γλυκόζης.
Τα
κρυσταλλοειδή διαλύματα αντικαθιστούν αποτελεσματικά το έλλειμμα, μπορεί όμως
να αυξήσουν το διάμεσο οίδημα, το οποίο δεν είναι απειλητικό για την ζωή αλλά
μπορεί να επιδεινώσει την οξυγόνωση.
Εάν υπάρχει η
δυνατότητα, καλό θα είναι τα υγρά που χορηγούµε να είναι ζεστά, καθώς η
υποθερµία οδηγεί σε διαταραχές πηκτικότητας.
Όταν
υπάρχει εξωτερική αιµορραγία αυτή ελέγχεται µε εφαρµογή πίεσης και ελαστική
περίδεση (και χρήσης ίσχαιμους περίδεσης).
Η καρδιακή ανακοπή μετά από τραυματισμό αν και
δεν είναι συχνή μπορεί να υπάρχει και συνήθως οφείλεται σε κακώσεις μη συμβατές
με την ζωή.
Ο
καρδιακός ρυθμός στην πλειονότητα είναι ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική
δραστηριότητα και εάν η αιτία της δεν είναι η απόφραξη αεραγωγού ή το
αναπνευστικό σύστημα η πρόγνωση είναι φτωχή σε σημείο που η προσπάθεια για
αναζωογόνηση να θεωρείται
ματαιοπονία.
Οι
βιβλιογραφικές αναφορές ασθενών που
ανένηψαν μετά από καρδιακή ανακοπή λόγω τραυματισμού είναι μεμονωμένες (Case
report), και η αιτία της ανακοπής ήταν πνευμοθώρακας υπό τάση,
αιμοπερικάρδιο ή υποογκαιμία, η δε αντιμετώπιση έγινε σε πολύ μικρό χρονικό
διάστημα (Rosemurgy, Oslon, 1993).
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΡΠΑ
1.
Επιβεβαίωση ασφάλειας διασώστη, θύματος και παρευρισκόμενων.
2.
Έλεγχος θύματος για αντίδραση.
3.
Αν απαντήσει, τον αφήνουμε στη θέση που τον βρήκαμε (αν δεν υπάρχει κάποιος
κίνδυνος), βοηθούμε κατάλληλα, επανεκτιμούμε συχνά.
4.
Γυρίζουμε το θύμα σε ύπτια θέση και ανοίγουμε τον αεραγωγό με έκταση της
κεφαλής και ανάσπαση του πηγουνιού.
5.
Κρατώντας τον αεραγωγό ανοιχτό, ακούμε, βλέπουμε και αισθανόμαστε αν υπάρχει
φυσιολογική αναπνοή για 10 sec. Τα πρώτα λίγα λεπτά μετά την ανακοπή, το θύμα
μπορεί να αναπνέει επιπόλαια, ή να κάνει σπάνιες θορυβώδεις αναποτελεσματικές
αναπνευστικές προσπάθειες. Δεν πρέπει να συγχέονται με τη φυσιολογική αναπνοή.
Σε περίπτωση αμφιβολίας θεωρούμε
ότι δεν υπάρχει αναπνοή.
6.
Αν αναπνέει φυσιολογικά, γυρίζουμε τον ασθενή σε θέση ανάνηψης, καλούμε
ασθενοφόρο, και συνεχίζουμε την παρακολούθηση της αναπνοής. Αν δεν αναπνέει
φυσιολογικά στέλνουμε κάποιον για βοήθεια, ή αν είμαστε μόνοι, αφήνουμε το θύμα
και ειδοποιούμε το ασθενοφόρο.
7.
Κατόπιν επιστρέφουμε και ξεκινούμε θωρακικές συμπιέσεις ως εξής:
γονατίζουμε
στο πλευρό του θύματος
- Τοποθετούμε
το κάτω μέρος της παλάμης ενός χεριού στο κέντρο του στήθους του θύματος και το
άλλο χέρι πάνω στο πρώτο. Προσοχή να μην ασκείται πίεση πάνω στην κοιλία ή το
κάτω τριτημόριο του στέρνου.
- Δίνουμε
30 θωρακικές συμπιέσεις με ταχύτητα 100/λεπτό.
8.
Μετά τις 30 συμπιέσεις πραγματοποιούμε 2 εμφυσήσεις.
Κατόπιν
συνεχίζουμε αδιάλειπτα με συμπιέσεις/ εμφυσήσεις σε αναλογία 30:2.
Επανελέγχουμε
το θύμα μόνο αν αρχίσει να αναπνέει κανονικά .
ΚΛΙΜΑΚΑ
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ
ΕΛΕΓΧΟΣ
ΚΛΙΜΑΚΑ
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ (Trauma Score)
Πρόκειται
για αριθμητική βαθμολόγηση της βαρύτητας μιας κάκωσης της οποίας οι μεταβλητές
περιλαμβάνουν μετρήσεις της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας και την κλίμακα
κώματος της Γλασκόβης. Με αυτόν τον τρόπο είναι κατορθωτή η πρόβλεψη της
επιβίωσης και της αξιολόγησης της πορείας του τραυματία.
Ο
μικρότερος βαθμός είναι 1 και πιθανότητα επιβίωσης 0%, ενώ ο ανώτερος 16 και
99% αντίστοιχα.
Το
σώμα διαιρείται σε 6 περιοχές: κεφαλή, τράχηλος, πρόσωπο, θώρακας, κοιλιά,
πύελος-άκρα, εξωτερική επιφάνεια σώματος.
Η
βαθμολόγηση σε κάθε περιοχή εκτείνεται από 1 (ασήμαντη κάκωση), 2 (μέτρια
κάκωση), 3 (βαριά αλλά όχι απειλητική για τη ζωή κάκωση), 4 (βαριά και
απειλητική για τη ζωή κάκωση, αλλά με πιθανότητα επιβίωσης), 5 (βαριά και
απειλητική για τη ζωή κάκωση, αλλά χωρίς πιθανότητα επιβίωσης) (Ρούσσος, 2000).
Το
επίπεδο συνείδησης εκτιμάται με την κλίμακα Γλασκόβης (GCS). Η αρχική GCS πριν
από οποιαδήποτε αντιμετώπιση του τραυματία με την χρήση φαρμακευτικών
παραγόντων πιστεύεται ότι πέρα από την διαγνωστική και θεραπευτική έχει και
προγνωστική αξία για την εξέλιξη της κάκωσης σε συνδυασμό πάντα με τα ευρήματα
της αξονικής τομογραφίας. Τραυματίες με GCS < 8 πρέπει να μπαίνουν σε
συνθήκες γενικής αναισθησίας με καταστολή, διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη
της αναπνοής (Clusmann, Schaller, 2001).
ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ
ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
Αυθόρμητα 4
Άνοιγμα
ματιών Σε προφορικά
παραγγέλματα 3
Στον πόνο 2
Καμία
αντίδραση 1
Προσανατολισμένη
5
Συγκεχυμένη
4
Προφορική
Απρόσφορη ομιλία -λέξεις 3
απάντηση Ακατανόητοι ήχοι, ακατάληπτη 2
ομιλία
Καμία αντίδραση 1
Κινητική
αντίδραση
Υπακούει σε
εντολές 6
Εντοπίζει επώδυνα
ερεθίσματα 5
Αποσύρει–αδύναμη κάμψη σε
επώδυνα
ερεθίσματα 4
Ανώμαλη κάμψη σε επώδυνα ερεθίσματα 3
Ανώμαλη έκταση σε επώδυνα 2
ερεθίσματα,
απεγκεφαλισμός
Καμία
αντίδραση 1
Ελάχιστη
βαθμολογία: 3, μέγιστη: 15, κώμα σε σκορ <8 και εγκεφαλικός θάνατος σε σκορ
3. (Teasdale, Jennett, 1974).
ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΜΑΚΑΣ
ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ
Άνοιγμα
ματιών
Αυθόρμητα
4
Στους
ήχους 3
Στον πόνο 2
Αδύνατο 1
Προφορική
απάντηση
Κατάλληλη για την ηλικία 5
Κραυγές 4
Ευερεθιστότητα 3
Ανησυχία, λήθαργος 2
Καμία αντίδραση 1
Κινητική αντίδραση
Κατάλληλη για την
ηλικία 6
Εντοπίζει τον
πόνο 5
Κάμψη στον πόνο 4
Σπαστική
κάμψη 3
Έκταση 2
Καμία αντίδραση 1
Ελάχιστη
βαθμολογία: 3, μέγιστη: 15, κώμα σε σκορ <8 και εγκεφαλικός θάνατοςσε σκορ
3. (Teasdale, Jennett, 1974).
ΑΦΑΙΡΕΣΗ
ΕΝΔΥΜΑΤΩΝ
Η
αφαίρεση ενδυμάτων είναι βασική για την εκτίμηση των κακώσεων. Τα ρούχα μπορεί
να κρύβουν κακώσεις που αιμορραγούν επικίνδυνα για τον ασθενή. Επειδή η
αφαίρεση τους είναι δύσκολη σε ασθενή που είναι σε κωματώδη κατάσταση
διασωληνωμένος,
με φλεβικές γραμμές και εκτός των άλλων διάφοροι χειρισμοί περικλείουν
κινδύνους για δευτερογενείς βλάβες σε προϋπάρχουσες κακώσεις της σπονδυλικής
στήλης, πρέπει να κόβονται και μετά να απομακρύνονται (Cordell,
Keene,
2002).
Ο
ασθενής μετά την αφαίρεση των ενδυμάτων πρέπει να σκεπάζεται με σεντόνια ή
κουβέρτα ανάλογα με τις καιρικές συνθήκες (κουβέρτες αλουμινίου είναι ιδιαίτερα
αποτελεσματικές),
καθώς η απώλεια θερμότητας είναι καταστρεπτική για τον τραυματία. Ιδιαίτερα
προσεκτικοί σε ασθενή που βρίσκεται σε εγρήγορση, η διαφύλαξη της αξιοπρέπειας
του τραυματία θα πρέπει να βρίσκεται στις
προτεραιότητες
των ανθρώπων που ασχολούνται με το επείγον προνοσοκομειακά (Rosenberg, 2000).
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΟ ΤΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΑ Τ.Ε.Π.
ΠΤΥΧΙΑΚΗ
ΕΡΓΑΣΙΑ
ΔΑΓΡΕΣ ΠΕΤΡΟΣ
ΚΑΡΑΔΗΜΟΥ
ΕΛΕΝΗ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ
ΡΟΔΟΥ
Δείτε
στο EKABNews
